Долуподписаният (те). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(трите имена и единен граждански номер, съответно фирмата, номера, партидата, тома и страницата на вписване в търговския регистър и в БУЛСТАТ), в качеството си на акционер, притежаващ . . . . . . . . . . броя акции от капитала на ....................................... АД
на основание чл. 226 от Търговския закон (ТЗ) във връзка с на основание чл. 116, ал. 1 от Закона за публично предлагане на ценни книжа
УПЪЛНОМОЩАВАМ(Е)
...............................................................................
 (трите имена, ЕГН, местожителство и адрес, съответно фирмата, номера, партидата, тома и страницата на вписване в търговския регистър и в БУЛСТАТ)
 да ме(ни) представлява(т) заедно и поотделно на общото събрание на акционерите на ..........................., което ще се проведе на . . . . . . . . . (дата, час и място), а при липса на кворум на ....................... (дата, час и място) и да гласува(т) с всички притежавани от мен (нас)/................ броя  акции по въпросите от дневния ред съгласно указания по-долу начин, а именно:
 1.  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 2.  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 3.  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 4.  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 5.  Избор на нов(и) член(ове) на съвета на директорите - посочват се трите имена и ЕГН, местожителството и адресът, съответно фирмата, БУЛСТАТ и данъчният номер на лицето(ата).
 Предлагани решения:
 По т. 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
По т. 1.  - да гласува ....................
 По т. 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 По т. 2.  - да гласува ..........................
 По т. 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 По т. 3.  - да гласува ...........................
 По т. 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 По т. 4.  - да гласува..........................
 По т. 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 По т. 5.  - да гласува............................
 
Начин на гласуване: Упълномощеният има право да гласува по горепосочения начин, както и да прави допълнителни предложения по точките от дневния ред по своя преценка.
Упълномощаването обхваща въпроси, които са включени в дневния ред при условията на чл. 231, ал.1 от ТЗ и не са съобщени и обнародвани и съгласно чл. 223 и чл. 223а от ТЗ. В случаите по чл. 231, ал.1 от ТЗ пълномощникът има право на собствена преценка дали да гласува и по какъв начин. Съгласно чл. 116, ал. 3 от ЗППЦК преупълномощаването с изброените по-горе права е нищожно.
 УПЪЛНОМОЩИТЕЛ/И: __________________